Formulaire pour location Formulaire pour la location 1er produit (Sélectionner un produit) -Barre de redressement -Chaise de douche -Chaise percée-douche -Chaise percée -Déambulateur -Fauteuil roulant manuel 55.-/mois -Fauteuil roulant manuel 40.-/mois -Fauteuil roulant électrique -Guidon de transfert -Gouttière pour jambe -Lit électrique 90cm (standard) -Lit électrique 140 cm -Lit électrique X'Low 90cm -Matelas 200x90 cm -Matelas anti escarres stade 1 à 2 -Matelas anti escarres stade 1 à 4 -Potence mobile -Planche de bain 69 cm -Planche de bain 74 cm -Rampe 90 cm -Rehausseur de toilette 5 cm -Rehausseur de toilette 10 cm -Rehausseur de toilette 15 cm -Rollator -Rollator arthritique -Siège de baignoire -Soulève personne -Statif de perfusion -Table d'appoint petite -Table d'appoint grande -Téléalarme -Verticalisateur -Autre produit (A noter dans les remarques) 2ème produit -Barre de redressement -Chaise de douche -Chaise percée-douche -Chaise percée -Déambulateur -Fauteuil roulant manuel 55.-/mois -Fauteuil roulant manuel 40.-/mois -Fauteuil roulant électrique -Guidon de transfert -Gouttière pour jambe -Lit électrique 90cm (standard) -Lit électrique 140 cm -Lit électrique X'Low 90cm -Matelas 200x90 cm -Matelas anti escarres stade 1 à 2 -Matelas anti escarres stade 1 à 4 -Potence mobile -Planche de bain 69 cm -Planche de bain 74 cm -Rampe 90 cm -Rehausseur de toilette 5 cm -Rehausseur de toilette 10 cm -Rehausseur de toilette 15 cm -Rollator -Rollator arthritique -Siège de baignoire -Soulève personne -Statif de perfusion -Table d'appoint petite -Table d'appoint grande -Téléalarme -Verticalisateur -Autre produit (A noter dans les remarques) 3ème produit -Barre de redressement -Chaise de douche -Chaise percée-douche -Chaise percée -Déambulateur -Fauteuil roulant manuel 55.-/mois -Fauteuil roulant manuel 40.-/mois -Fauteuil roulant électrique -Guidon de transfert -Gouttière pour jambe -Lit électrique 90cm (standard) -Lit électrique 140 cm -Lit électrique X'Low 90cm -Matelas 200x90 cm -Matelas anti escarres stade 1 à 2 -Matelas anti escarres stade 1 à 4 -Potence mobile -Planche de bain 69 cm -Planche de bain 74 cm -Rampe 90 cm -Rehausseur de toilette 5 cm -Rehausseur de toilette 10 cm -Rehausseur de toilette 15 cm -Rollator -Rollator arthritique -Siège de baignoire -Soulève personne -Statif de perfusion -Table d'appoint petite -Table d'appoint grande -Téléalarme -Verticalisateur -Autre produit (A noter dans les remarques) Nom Prénom Téléphone E-mail (pas obligatoire) Je souhaiterais Avec livraison à domicile (Jura, Jura Bernois et Neuchâtel) Avec livraison à domicile (Autres) Sans livraison, nous venons chercher au magasin PRESSER SUR SUIVANT SI LA DEMANDE VIENT DE VOUS MEME Compléter si la demande vient d'une aide: De la famille ou proches Des soins à domicile D'une clinique, Hôpital Personne de contact Institution Téléphone pour contact Email pour contact Commentaire Envoyer
