Formulaire pour location Formulaire pour la location 1er produit (Sélectionner un produit) -Barre de redressement -Chaise de douche -Chaise percée-douche -Chaise percée -Déambulateur -Fauteuil roulant manuel 55.-/mois -Fauteuil roulant manuel 40.-/mois -Fauteuil roulant électrique -Guidon de transfert -Gouttière pour jambe -Lit électrique 90cm (standard) -Lit électrique 140 cm -Lit électrique X'Low 90cm -Matelas 200x90 cm -Matelas anti escarres stade 1 à 2 -Matelas anti escarres stade 1 à 4 -Potence mobile -Planche de bain 69 cm -Planche de bain 74 cm -Rampe 90 cm -Rehausseur de toilette 5 cm -Rehausseur de toilette 10 cm -Rehausseur de toilette 15 cm -Rollator -Rollator arthritique -Siège de baignoire -Soulève personne -Statif de perfusion -Table d'appoint petite -Table d'appoint grande -Téléalarme -Verticalisateur -Autre produit (A noter dans les remarques) 2ème produit -Barre de redressement -Chaise de douche -Chaise percée-douche -Chaise percée -Déambulateur -Fauteuil roulant manuel 55.-/mois -Fauteuil roulant manuel 40.-/mois -Fauteuil roulant électrique -Guidon de transfert -Gouttière pour jambe -Lit électrique 90cm (standard) -Lit électrique 140 cm -Lit électrique X'Low 90cm -Matelas 200x90 cm -Matelas anti escarres stade 1 à 2 -Matelas anti escarres stade 1 à 4 -Potence mobile -Planche de bain 69 cm -Planche de bain 74 cm -Rampe 90 cm -Rehausseur de toilette 5 cm -Rehausseur de toilette 10 cm -Rehausseur de toilette 15 cm -Rollator -Rollator arthritique -Siège de baignoire -Soulève personne -Statif de perfusion -Table d'appoint petite -Table d'appoint grande -Téléalarme -Verticalisateur -Autre produit (A noter dans les remarques) 3ème produit -Barre de redressement -Chaise de douche -Chaise percée-douche -Chaise percée -Déambulateur -Fauteuil roulant manuel 55.-/mois -Fauteuil roulant manuel 40.-/mois -Fauteuil roulant électrique -Guidon de transfert -Gouttière pour jambe -Lit électrique 90cm (standard) -Lit électrique 140 cm -Lit électrique X'Low 90cm -Matelas 200x90 cm -Matelas anti escarres stade 1 à 2 -Matelas anti escarres stade 1 à 4 -Potence mobile -Planche de bain 69 cm -Planche de bain 74 cm -Rampe 90 cm -Rehausseur de toilette 5 cm -Rehausseur de toilette 10 cm -Rehausseur de toilette 15 cm -Rollator -Rollator arthritique -Siège de baignoire -Soulève personne -Statif de perfusion -Table d'appoint petite -Table d'appoint grande -Téléalarme -Verticalisateur -Autre produit (A noter dans les remarques) Nom Prénom Téléphone E-mail (pas obligatoire) Je souhaiterais Avec livraison à domicile (Jura, Jura Bernois et Neuchâtel) Avec livraison à domicile (Autres) Sans livraison, nous venons chercher au magasin PRESSER SUR SUIVANT SI LA DEMANDE VIENT DE VOUS MEME Compléter si la demande vient d'une aide: De la famille ou proches Des soins à domicile D'une clinique, Hôpital Personne de contact Institution Téléphone pour contact Email pour contact Commentaire Envoyer {{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Échec de l'envoi. Réponse du serveur : {{status_text}} (code {{status_code}}). Pour améliorer ce message, veuillez contacter le développeur de cet outil de traitement de formulaires. En savoir plus{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Votre envoi semble avoir été traité. Même si la réponse du serveur est positive, il est possible que votre envoi n'ait pas été traité. Pour améliorer ce message, veuillez contacter le développeur de cet outil de traitement de formulaires. En savoir plus{{/message}}Envoi…
